viernes, 20 de abril de 2012

SG8 | Una mirada crítica a las nuevas tablas de referencia de crecimiento de la OMS

Escribe Diego Degiorgis (*)

En el año 2007 el Ministerio de Salud de la Nación -a través de la resolución 1376/07- cambió las tablas de referencia de crecimiento que se usaban hasta entonces. Esas tablas habían sido confeccionadas en nuestro país, siendo la Argentina uno de los pocos países que cuentan con tablas propias. Es necesario un debate acerca de esta medida ya que el hecho de cambiar el patrón de medición sin su debida justificación trae consecuencias. En primer lugar debe analizarse si este cambio ayuda o perjudica el diagnóstico del niño. Además, al utilizar otro método de medición, se hace imposible la comparación con datos históricos. En este caso estamos ante el parámetro que mide la desnutrición infantil y otros parámetros muy importantes en salud pública.

Un poco de historia

En 1993 un comité de “expertos” de la OMS observo problemas biológicos y técnicos con las referencias internacionales de evaluación del crecimiento y nutrición. Niños alimentados a pecho materno (PM), con buen nivel social y de salud de EEUU y Europa se desviaban negativamente a partir de los 6 meses y tenían menor variabilidad en  el crecimiento.

Inmediatamente, en 1994 la Asamblea Mundial de Salud encomendó a la OMS preparar nuevas referencias de crecimiento con niños criados según determinadas recomendaciones de alimentación y salud. Se argumentó que los primeros años de crecimiento no es independiente de los modelos de alimentación y que el uso de las tablas hasta ese momento podría generar falsas estimaciones de desnutrición. 

Entre 1997-2003 la OMS y la Universidad de la ONU realizaron un estudio multicéntrico para referencias de crecimiento (MGRS por su sigla en inglés).  Desarrollaron el estudio con más de 8000 niños de 6 países (BRASIL-EEUU-NORUEGA-GHANA-INDIA-OMAN). Todos esos niños fueron altamente seleccionados porque debían reunir varios requisitos:

Ser nacidos a término con adecuado peso al nacer.
Hijos de madres no fumadoras (ni antes, durante ni después del embarazo).
Alimentados según pautas de la OMS.
Sin dificultades socioeconómicas ni ambientales.

En este marco, en nuestro país en el 2006 se realizó una reunión “nacional” convocada por el Ministerio de Salud de la Nación en la que participaron sólo 3 provincias, las centrales: BUENOS AIRES, CORDOBA, SANTA FE.

En esta reunión se concluyó que era muy importante que la Argentina era uno de los pocos países del mundo que tenía unificado en todo su territorio tablas de crecimiento, que los estándares de las curvas de crecimiento de la OMS eran prescriptivas. Es decir, que indican cómo deberían crecer los niños en condiciones ideales. Entonces, no deberían competir con las tablas nacionales, elaboradas a partir de cómo crecen realmente los niños concretamente en Argentina. 

Sin embargo, el Ministerio de Salud a través de la resolución 1376/07 directamente reemplazó las tablas nacionales que se estaban usando desde el año 75 por las de la OMS.

Diferencia entre las tablas

Los niños estudiados por la OMS resultan ser más altos y más livianos que los niños estudiados en nuestras tablas. Esto se desprende de un documento donde la Dirección Maternidad e Infancia analizó las diferencias entre ambas tablas y concluyó que el uso de las tablas de la OMS traerían las siguientes consecuencias para la salud pública:

DISMINUCIÓN del 50% de prevalencia de niños de 6 meses a 5 años con desnutrición global.
AUMENTO del 75% de la prevalencia de talla baja.
AUMENTO del 125% de la prevalencia de obesidad.

Además de modificar algunas cuestiones técnicas de medición de los niños, también hay significativas diferencias en el peso para considerar desnutrido a un niño. Por ejemplo:

Antes, al año de vida si el niño pesaba menos de 9000g era considerado desnutrido. Ahora hasta 7800g. 
A los 2 años 11400g contra 9800g de la OMS. 
A los 5 años 15800g contra 14200g (¡más de 1500grs!).

Cambios en la forma de medir y relacionar datos.

Las tablas nuevas relacionan el peso con la edad (Peso/Edad) hasta los 2 años. Antes era hasta el año y después se relacionaba peso/talla. Esto hace que disminuya la cifra de niños desnutridos en ese rango etario debido a que la talla rara vez se detiene antes de los 2 años. Así, con las tablas nacionales cuando un niño tenía problemas de ingesta de nutrientes adecuados (por falta en gran medida y por mal uso) como la talla no se afecta, era un niño muy delgado para su talla y por lo tanto se clasificaba como desnutrido. 

Con las tablas Nacionales todos los niños por debajo del percentil 10 eran considerados desnutridos. Con la Tablas de la OMS aparece un nuevo concepto, riesgo de bajo peso, que abarca a los niños que se encuentran entre el percentilo de crecimiento 10 y el 3. Por lo que niños que eran considerados desnutridos, con las Tablas nuevas automáticamente dejan de serlo y pasan a estar en riesgo de bajo peso. 

El problema de la desnutrición infantil

En nuestro país según las estadísticas de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud realizada entre el 2005-2006 por el Ministerio de Salud:

El 35% (promedio) de los niños viven en hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI). En el NEA: 55%; NOA: 45%.
El 29% de los hogares son indigentes y el 31.5% son pobres no indigentes, con un total de pobres del 60%.
El 32% de los hogares recibe una ayuda alimentaria.
En el 13% de las familias al menos un integrante come en comedores públicos.
Más del 50% sólo tiene cobertura de salud estatal (NEA: 67%; NOA: 61%).
El 50% de los hogares usa gas envasado. En el NEA el 22.5% usa leña.
El 31% de los niños está en riesgo de ingerir menor cantidad de nutrientes (energía). NEA: 42%; NOA: 37,5%.
El 50% de los niños padece de anemia.

Con estos datos estamos convencidos que la desnutrición sigue siendo el problema principal a resolver por medio de verdaderas políticas sociales. Que nuestros niños puedan desarrollarse íntegramente y lograr todas sus capacidades potenciales y que no sufran las consecuencias irreversibles de la desnutrición sobre todo en los primeros años de sus vidas.

Estamos de acuerdo que los estándares de la OMS muestran un paradigma de  crecimiento, alimentación y de condiciones de vida, al que todos los niños del mundo tienen DERECHO. Pero a la vez entendemos que es un error remplazar lisa y llanamente las tablas, sin el debate necesario y sin un período de donde se evalúen ambas tablas y el impacto en la salud pública de la adopción de estos parámetros. 

Algunas reflexiones para el debate

Las tablas de la OMS cambian la forma de medir y los parámetros con que se definen la desnutrición y la obesidad. Este sólo hecho, produce que se reduzca la desnutrición y aumente la obesidad. 

En los últimos años de reactivación económica y debido a algunas políticas paliativas del Gobierno Nacional, ha habido una reducción de la desnutrición. Pero creemos que esta reducción está sobredimencionada por el Gobierno, ente otras cosas por el uso de estas tablas. No es fiable comparar los datos después del 2007 con los previos ya que no se han utilizado las mismas definiciones de los problemas (tanto de desnutrición como de obesidad).

La desnutrición sigue siendo el problema más importante de los niños en nuestro país. Esto puede verse en la mayoría de los centros de Salud, en cualquier rincón de la Argentina. Ni hablar de los casos de muerte por desnutrición en pueblos originarios en algunas provincias como Chaco y Salta.

El Gobierno desde la implementación de estas tablas viene afirmando permanentemente que el problema principal que debemos afrontar los que nos dedicamos a la salud de los niños es el sobrepeso y la obesidad. Que la desnutrición real es marginal, que hay que enseñar a cocinar y a comer, que las familias no eligen bien los alimentos, que se malgasta el dinero. Esto intenta dar una idea de un país donde en realidad no hay necesidades sino que hay exceso de alimentos, hay abundancia. Claro que no dice que la obesidad que le preocupa también tiene sus bases en la pobreza. Porque las familias pobres no pueden adquirir alimentos de calidad y consumen grandes cantidades de azucares (papa-harinas) y utilizan muchas frituras que producen mayor saciedad, entre otras cosas. 

Por otro lado las cifras de talla baja son alarmantes. Los argentinos a través de distintas generaciones venimos perdiendo varios centímetros en nuestra talla final. Esto también hay que entenderlo en la mala nutrición permanente de varias generaciones.

La propuesta es utilizar ambas tablas en nuestros pacientes, para realizar una evaluación real de la situación y del impacto que tiene el cambiar los parámetros y definiciones sobre este importante tema. Es cierto que esto nos traerá más tareas a los trabajadores de la salud. Pero es la mejor forma tener una herramienta para conocer la situación real de nuestros pacientes.  

El flagelo de la desnutrición infantil, así como la obesidad (que también suele estar relacionado con la pobreza) no se soluciona cambiando la forma de medirlo. Son necesarias políticas que tiendan a un cambio profundo en las condiciones sanitarias, de vivienda, de trabajo, de educación, de protección del medio ambiente, etc. Políticas por las que el pueblo está luchando permanentemente. 

(*) Médico pediatra